Ампутации и экзартикуляции на нижней конечности



Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Проводят подошвенный разрез мягких тканей до кости по подошвенно-пальцевой складке от I до V пальцев. В области большого пальца разрез проводят несколько дистальнее от указанной складки для того, чтобы закрыть потом головку I плюсневой кости.

Оглавление:

Тыльный разрез по линии межпальцевых складок проводят также до кости. Но при этом в связи с различной сократимостью кожи на тыле пальцев и в межпальцевых промежутках разрез на тыле пальцев должен быть обращен выпуклостью вперед соответственно каждому пальцу й иметь «фестончатую» форму. По боковым краям стопы делают дополнительные продольные разрезы с целью обнажения плюснефаланговых суставов I и V пальцев. Лоскуты отсепаровывают и оттягивают крючками, чтобы была видна линия всех плюснефаланговых суставов. Сгибая все пальцы в подошвенную сторону, начинают последовательно вскрывать слева направо каждый сустав. Разрезав мягкие ткани по всей линии плюснефаланговых суставов, удаляют все пальцы с межпальцевыми кожными складками одним комплексом. Перевязывают общие пальцевые артерии. Тыльный и подошвенный лоскуты кожи сшивают между собой узловыми шелковыми швами.

Вычленение отдельных пальцев на стопе производят теми же приемами, что и на кисти. Следует учесть, однако, что палец удаляют целиком. В противном случае культя оставшейся части пальца займет порочное положение вследствие преобладания силы сухожилий разгибателя и будет мешать при ходьбе.

Экзартикуляция пальцев

Ампутация является одной из древнейших хирургических операций, которые проводили еще древние египтяне. Это усечение периферической части конечности на протяжении какого-либо органа или кости. Операция экзартикуляции представляет собой аналог ампутации, в ходе которой вычленяют периферическую часть конечности, ограниченную суставом.

Оперативное вмешательство такого рода достаточно радикально, и в большинстве случаев способно превратить физически полноценного пациента в инвалида. Необходимо учитывать и психологические последствия ампутирования, после которого требуется сложная и продолжительная социальная и внутрисемейная реабилитация.



Как ампутации, так и экзартикуляции делаются только в исключительных случаях, когда возможности консервативной медицины исчерпаны, и есть непосредственная угроза жизни пациента. Экзартикуляция пальца заключается в его полном удалении вместе с головкой плюсневой кости.

Показания

Когда принимается решение о вычленении части конечности, пациент должен активно участвовать в обсуждениях по этому поводу.

Экзартикуляция пальцев стопы необходима в следующих случаях:

  • травмы – как свежие, так и полученные ранее. При первичных травмах радикальная хирургия нужна в случае отсутствия возможности восстановления пальца. Застарелые травмы, при которых затруднены движения, нарушена либо утрачена полностью нормальная функция конечности, отсутствует чувствительность, а также наблюдается непереносимость холода или имела место неудачная реконструкция – также требуют проведения экзартикуляции;
  • злокачественные опухоли;
  • серьезные повреждения нервов;
  • болезнь Бюргера (воспаление вен и артерий конечностей);
  • отморожение, ожог (обугливание), отрыв части конечности;
  • инфекции, в том числе хронический остеомиелит;
  • врожденная полидактилия, гипердактилия (наличие дополнительных пальцев);
  • сосудистые патологии, которые сопровождаются гангреной конечностей.

При диабетической гангрене в сочетании с атеросклерозом и инфекцией поражаются мелкие дистальные артерии, поэтому сделать шунтирование или протезирование не представляется возможным

Показанием к экзартикуляции служит также обширный венозный тромбоз, эмболия, эндартериит и периферические аневризмы. Если произошел отрыв части конечности, необходимо использовать все имеющиеся возможности для восстановления целостности и попытаться пришить (реплантировать) отделившуюся часть.



Стоит отметить, что даже при полном отрыве реплантация возможна, если ее будет выполнять квалифицированный хирург, имеющий опыт в микрохирургии. Временной фактор также крайне важен, и если ехать до больницы недолго, и под рукой имеется лед – то есть все шансы на сохранение части конечности.

В случаях с врожденными аномалиями потребуется письменное согласие пациента – он должен иметь ясное представление о степени риска и возможных осложнениях. Примечательно, что экзартикуляцию делают сравнительно редко, невзирая на ее простоту и малую травматичность. В ходе таких операций рассекаются фиброзные мягкие ткани, а кости не повреждаются. Кроме того, угроза инфицирования и возникновения острого остеомиелита минимальна.

Экзартикуляции выполняют преимущественно на кистях и ступнях, где не требуется протезирование, и не страдает функция конечности. А если речь идет о сохранении каждого миллиметра ткани (как в случаях с пальцами), вычленение в суставе является наилучшим вариантом.

Основные принципы

Как ампутации, так и экзартикуляции в области стоп проводят со строгим соблюдением определенных правил, а именно:

  • максимально сохраняют подошвенную поверхность и ее чувствительность;
  • сохраняют активную работу мышц-разгибателей, сгибателей, пронаторов и супинаторов, чтобы нагрузка на стопу была равномерной;
  • обеспечивают мобильность суставам ступни.

Техника проведения

Наиболее частым показанием к операции является гангрена ступни и дистальной фаланги пальца при условии удовлетворительного кровотока в тканях. Необходимо предварительно выкроить внешний и подошвенный кожно-фасциальный лоскут. Суставную капсулу и связки, расположенные по бокам сустава, рассекают. Затем разворачивают основную фалангу вверх.



Очень важно при этом не повредить суставную поверхность головки кости плюсны. Когда все костные структуры будут удалены, рану зашивают и по мере необходимости дренируют.

Вычленение пальцев по Гаранжо

Французский хирург Гаранжо предложил данный метод во второй половине 17 века, продемонстрировав анатомическую возможность закрытия головок костей плюсны кожным лоскутом, взятым с подошвенной области.

Такие операции проводятся при сильных обморожениях ног или после серьезных повреждений, когда разможжены кости. Операцию начинают с разреза кожи и подкожной клетчатки вдоль подошвенно-пальцевой складки. Начало разреза – медиальный край большого пальца, конец – латеральный край мизинца.

Чтобы закрыть объемную головку первой кости плюсны, выкраивается кожный лоскут на подошвенной части 1-го пальца, но несколько выше подошвенно-пальцевой складки.

С внешней стороны стопы разрез производят по линии межпальцевых складок. Начало разреза – внешний край со стороны мизинца, конец – медиальный край большого пальца. Нужно также учесть, что разрез проводится несколько выше подошвенно-пальцевой складки.



Полидактилия является одним из показаний к проведению операции по вычленению лишних пальцев

Далее делается продольный разрез, который начинается от точек соединения внешнего и подошвенного разрезов, и заканчивается на уровне первой и пятой костей плюсны. Разрез ведется по медиальному и латеральному краям ступни.

После выполнения продольного разреза отделяют кожно-фасциальные лоскуты наружной и подошвенной части вплоть до головок плюсневых костей. Затем начинается вскрытие суставов: все пальцы сгибаются вниз, в сторону подошвы, и делается точный надрез слева направо. При этом пересекаются сухожилия-сгибатели и связки, которые расположены по бокам.

Производится рассекание суставной капсулы со стороны подошвы, и каждый палец в отдельности вылущивается. На этом этапе необходимо следить, чтобы пальцы не отделялись до конца от межпальцевой складки. Только когда все пальцы окажутся в левой руке доктора, их можно будет отделить.

Важно помнить, что хрящевую ткань на головках костей плюсны обязательно оставляют. После того, как пальцы удалены, проводится работа с пальцевыми артериями, которые нужно перевязать. Кожный лоскут подошвы сшивают с наружным, и операция считается завершенной.

Операции по методу Гаранжо позволяют получить в итоге наиболее длинную культю ступни. Наибольшую сложность представляет выкраивание кожных лоскутов, а недостаток в том, что послеоперационные рубцы оставляют мало возможностей для протезирования, поскольку они слишком тонкие и твердые.



Экзартикуляция ногтевых фаланг

Сначала проводят обезболивание методом Браун-Усольцевой: проводниковая анестезия делается в области середины пальца либо запястья. Иглу с однопроцентным новокаином вводят в основание пальца с внешней стороны кисти, направляя к нервным и сосудистым пучкам. Обычно требуетсямл анестезирующего вещества. После введения в основании пальца располагают резиновый жгут.

Кожно-подкожный надрез, затрагивающий сухожилия и суставную сумку, начинают на внешней стороне и проводят согласно проекции межфалангового сочленения. Данную проекцию определяют по прямой, проходящей от середины боковой поверхности второй фаланги до нижней части подлежащей удалению фаланги. Палец при этом должен быть согнут по максимуму.

Затем в полость сустава вводят хирургические ножницы и рассекают боковые связки, раскрывая суставную полость. С помощью скальпеля на ладонной поверхности удаляемой фаланги выделяют кожный лоскут, который соответствует по размеру окружности пальца в точке вычленения. Получается многослойный и цельный лоскут у основания, и более тонкий и эластичный к концу фаланги. Таким образом, в месте сшивания кожа состоит только из эпидермиса, и ее несложно адаптировать с кожей, где произведен внешний надрез.

При небольшом кровотечении, возникающем к концу операции, на края надрезов накладывают шелковые швы. Далее кисть и палец слегка сгибают, и накладывают на руку шину.

Экзартикуляция средних фаланг

Ход операции аналогичен предыдущему, но есть и отличие. После вычленения фаланги в тыльном крае и кожном ладонном лоскуте необходимо найти сосудистые и нервные пучки пальцев. Артерии захватывают выше уровня костей хирургическими зажимами, чтобы отметить расположенные рядом с ними нервы. Парные тыльные и ладонные нервы отсекаются, после чего кровеносные сосуды перевязываются, и накладываются швы.

Экзартикуляция пальцев рук

Если нужно вычленить пальцы кисти, то разрезы по возможности делают с нерабочей стороны. Идеальным вариантом являются рубцы с тыльной стороны, но для большого и указательного пальца их можно расположить на лучевой, а для мизинца – и на локтевой поверхности кисти.

Экзартикуляция указательного пальца и мизинца по Фарабефу

Кожно-подкожный надрез ведут от тыла основания указательного пальца до середины лучевого края средней фаланги, а дальше по ладонной поверхности до локтевого края пястно-фалангового сочленения и до точки начала надреза на тыле.

Такой же надрез делают рядом с основанием мизинца сверху, и ведут его к середине локтевого края средней фаланги. Заканчивается разрез на стороне ладони рядом с лучевым краем пястно-фалангового сустава.

Теперь необходимо отделить и отвернуть кожные лоскуты и рассечь сухожилие-разгибатель немного выше головки кости пястья. После этого с помощью хирургических ножниц вскрыть пястно-фаланговое сочленение и рассечь боковые связки. Когда капсула сустава будет вскрыта, со стороны ладони и немного ближе к пястью рассекают сухожилия-сгибатели.

Определив проекции ладонных и наружных пучков нервов и сосудов, захватывают последние зажимами, вынимают и удаляют нервы. Две пары ладонных и наружных нервных окончаний необходимо отсечь выше головок костей пястья. Далее сухожилия сшиваются, и накладываются швы на рану. Необходимо следить за тем, чтобы кожные лоскуты закрывали головку пястной кости.

Стоит отметить, что форма надреза может изменяться в зависимости от показаний к проведению операции. Косметический дефект можно убрать с помощью пластики. Благодаря сохранению головки пястной кости и целостности связок суставов межпястья функция кости достаточно быстро восстанавливается.



Экзартикуляция среднего и безымянного пальцев с разрезом-ракеткой

Надрез начинают от тыла кости пястья и проводят по косой линии вдоль боковой грани средней фаланги к поверхности ладони. Дальше разрез двигается вдоль ладонно-пальцевой складки, проходит по другой стороне фаланги, и заканчивается в начальной точке разреза на тыле.

Получившиеся кожные лоскуты отделяют и поднимают с помощью хирургических крючков вверх. Немного выше головки кости пястья рассекают сухожилие-разгибатель, оттягивают удаляемый палец, и ножницами рассекают капсулу сустава со всех сторон. Рассекаются также сухожилия-сгибатели и другие ткани, удерживающие палец. Когда палец вычленен, производят манипуляции с нервами и сосудами так же, как и при вычленении по Фарабефу – артерии зажимаются, нервы отсекаются, сосуды лигируются, и сшиваются сухожилия. Рана зашивается послойно, после чего полусогнутая кисть укладывается на шину.

Экзартикуляция большого пальца по Мальгеню

При данной операции разрез делается в форме вытянутого круга, и ведется от пястно-фалангового сочленения на внешней стороне кисти до межфаланговой складки на поверхности ладони, а далее к начальной точке разреза.

Вычленяемый палец оттягивают, край кожного лоскута на тыле отодвигают крючком, и приступают к вскрытию пястно-фалангового сустава. Суставную капсулу рассекают скальпелем со стороны ладони, направляя инструмент под углом 45° к кости пястья, при этом острие направлено дистально. Этот момент наиболее важен, поскольку таким образом сохраняется прикрепление мышц к сесамовидным костям, которые расположены спереди суставной капсулы.

После проведения операции сухожилия сшивают, а рану зашивают послойно. Нужно отметить, что без первого пальца функция кисти страдает достаточно сильно, ее работоспособность падает почти на 50%. Поэтому для коррекции используется фалангизация первой кости пястья.



Ампутация/удаление пальцев рук и ног: показания, проведение, последствия

Большинству из нас сложно представить себе решение обычных бытовых задач и профессиональную деятельность без пальцев. На ногах они нужны для опоры и правильной ходьбы, на руках мелкая моторика позволяет не только осуществлять необходимые навыки самообслуживания, но и обеспечивают письмо.

К сожалению, в жизни случаются ситуации, когда стопы и кисти подвергаются необратимым изменениям, при которых все органосохраняющие методы лечения не могут обеспечить сохранение тканей, поэтому возникает необходимость в ампутации пальца.

Ампутации ввиду травматичности и стойкого неудовлетворительного результата проводят только в тех случаях, когда возможности более щадящего лечения исчерпаны либо оно неосуществимо по причине обширности поражения. Иными словами, такую операцию проведут тогда, когда сохранение пальца попросту невозможно:

  • Травматические повреждения, отрывы пальцев, сильное размозжение мягких тканей;
  • Тяжелые степени ожогов и отморожений;
  • Некроз пальцев по причине сосудистых расстройств (сахарный диабет, в первую очередь, тромбозы и эмболии сосудов кистей и стоп);
  • Острые инфекционные осложнения травм – сепсис, абсцесс, анаэробная гангрена;
  • Трофические язвы, хронический остеомиелит костей пальцев;
  • Злокачественные опухоли;
  • Врожденные пороки костно-суставного аппарата пальцев, в том числе ампутации пальцев ног с целью пересадки их на руку.

После удаления пальцев рук и ног больной становится инвалидом, жизнь его существенно меняется, поэтому вопрос о необходимости такого вмешательства решается консилиумом врачей. Конечно, хирурги до последнего будут пытаться использовать все доступные способы сохранения пальцев кистей и стоп.

Если лечение необходимо по жизненным показаниям, то согласие больного необязательно. Случается, что пациент не соглашается на операцию и абсолютных показаний к ней нет, но оставление больного пальца может вызвать серьезные осложнения, в том числе, и смерть, поэтому врачи стараются разъяснить больному и его родственникам необходимость удаления пальцев и получить согласие как можно быстрее.



Перед операцией врач подробно рассказывает больному о ее сути, а также выбирает самый оптимальный вариант протезирования, если таковое необходимо, или пластики, чтобы косметический результат был наиболее выгодным.

Противопоказаний к ампутации пальца руки или ноги, по сути, нет. Конечно, ее не станут проводить при агональном состоянии больного, но препятствием к операции может стать переход некроза на вышележащие отделы конечностей или высокий риск осложнений при удалении только пальца. В таких случаях ампутация пальцев противопоказана, но нужна большая по объему операция – удаление части стопы, ампутация ноги на уровне крупных суставов и т. д.

Подготовка к операции

Подготовка к операции зависит от показаний к ее проведению и состояния пациента. При плановых вмешательствах предстоит обычный перечень анализов и исследований (кровь, моча, флюорография, кардиограмма, тесты на ВИЧ, сифилис, гепатиты, коагулограмма), а для уточнения характера поражения и предполагаемого уровня ампутации проводят рентгенографию кистей и стоп, ультразвуковое исследование, определение достаточности работы сосудистой системы.

Если возникает необходимость в срочной операции, а тяжесть состояния определяется наличием воспаления, инфекционными осложнениями и некрозами, то при подготовке будут назначены антибактериальные средства, инфузионная терапия для уменьшение симптомов интоксикации.

Во всех случаях, когда планируется операция на кистях и стопах, отменяются кроверазжижающие средства (аспирин, варфарин), а о приеме препаратов других групп следует обязательно предупредить лечащего врача.



Анестезия при ампутации пальцев – чаще местная, которая более безопасна, особенно, в случае тяжелого состояния больного, но довольно эффективна, ведь боли ощущаться не будет.

В процессе подготовки к ампутации или экзартикуляции пальцев пациента предупреждают о ее результате, возможно – понадобится консультация психолога или психотерапевта, которые могут помочь уменьшить предоперационное волнение и предупредить тяжелую депрессию уже после лечения.

Ампутация пальцев на руках

Главным показанием к ампутации пальцев кисти считается травма с полным или частичным их отрывом. При отрыве перед хирургом стоит задача закрыть кожный дефект и предотвратить образование рубца. В случае сильного размозжения мягких тканей с их инфицированием возможностей для восстановления адекватного кровотока может не быть, и тогда ампутация – единственный способ лечения. Также ее проводят при омертвении мягких тканей и элементов суставов пальца.

Если в ходе травмы возникло несколько переломов, костные отломки сместились, а результатом органосохраняющего лечения станет неподвижный искривленный палец, то операция тоже необходима. В таких случая отсутствие пальца несет гораздо меньший дискомфорт при использовании кисти, нежели его наличие. Это показание не относится к большому пальцу руки.

Еще одним поводом к ампутации пальцев рук могут стать повреждения сухожилий и суставов, при которых сохранение пальца чревато его полной неподвижностью, нарушающей работу остальных пальцев и кисти в целом.



распределение ампутаций пальцев и кисти по распространенности

Выбор высоты ампутации зависит от уровня повреждения. Всегда учитывается тот факт, что неподвижная или деформированная культя, плотный рубец намного больше мешают работе рукой, нежели отсутствие всего пальца или отдельной его фаланги. При ампутации фаланг длинных пальцев нередко проводится слишком щадящая операция.

При формировании культи важно обеспечить ее подвижность и безболезненность, кожа на конце культи должна быть подвижной и не причинять боли, а сама культя не должна быть колбовидно утолщена. Если технически нет возможности воссоздать такую культю, то уровень ампутации может быть выше, нежели край повреждения пальца.

При операциях на пальцах важное значение имеет и локализация поражения, и профессия больного, и его возраст, поэтому существует ряд нюансов, которые хирурги знают и обязательно учитывают:

  1. При ампутации большого пальца стараются сохранить как можно большую по длине культю, на безымянном и среднем пальцах сохраняются даже короткие культи для стабилизации всей кисти при движениях;
  2. Невозможность оставить оптимальную длину культи пальца требует его полного удаления;
  3. Важно сохранение целостности головок пястных костей и кожи промежутков между пальцами;
  4. Мизинец и большой палец стараются сохранить максимально целым, иначе возможно нарушение опорной функции кисти;
  5. Необходимость ампутации сразу нескольких пальцев требует пластической операции;
  6. При сильном загрязнении раны, риске инфекционных поражений и гангрены пластические и щадящие операции могут быть опасны, поэтому проводится полная ампутация;
  7. Профессия больного сказывается на уровне ампутации (у лиц умственного труда и тех, кто выполняет тонкую работу руками, важно проведение пластики и максимальное сохранение длины пальцев, у тех, кто занят физическим трудом, для скорейшей реабилитации может быть проведена ампутация в максимальном объеме);
  8. Косметический результат важен для всех пациентов, а у некоторых категорий больных (женщины, люди публичных профессий) он приобретает решающее значение при планировании типа вмешательства.

Экзартикуляция – это удаление фрагментов или всего пальца на уровне сустава. Для обезболивания вводят анестетик в мягкие ткани соответствующего сустава или в область основания пальца, затем сгибаются и защищаются здоровые пальцы, а оперируемый сгибается максимально, и с тыльной стороны над суставом делается кожный разрез. При удалении ногтевой фаланги разрез идет на 2 мм отступя в сторону конца пальца, средней – на 4 мм и всего пальца – на 8 мм.



После рассечения мягких тканей пересекаются связки боковых поверхностей, скальпель попадает внутрь сустава, фаланга, которая подлежит удалению выводится в разрез, остальные ткани пересекаются скальпелем. Рана после ампутации укрывается кожными лоскутами, выкроенными из ладонной поверхности, а швы обязательно располагают на нерабочей стороне – тыльной.

Максимальная экономия тканей, формирование лоскута из кожи ладонной поверхности и расположение шва на наружной – основные принципы всех способов ампутации фаланг пальцев.

В случае травм может произойти как полное отделение пальца, так и частичное, когда он остается связанным с кистью мягкотканным лоскутом. Иногда больные приносят с собой оторванные пальцы в надежде на их приживление. В таких ситуациях хирург исходит из особенностей раны, степени ее загрязнения и инфицированности, жизнеспособности оторванных фрагментов.

При травматической ампутации пришивание потерянного пальца может быть произведено, но только специалистом, обладающим тонкими техниками соединения сосудов и нервов. Успех более вероятен при восстановлении целостности пальца, сохранившего хоть какую-то связь с кистью, а при полном отрыве реимплантация проводится только тогда, когда нет размозжения тканей и возможно правильное заживление.

Реконструктивные операции на пальцах чрезвычайно сложны, требуют применения микрохирургической техники и соответствующего оборудования, по длительности занимают до 4-6 часов. Работа хирурга крайне кропотлива и аккуратна, но успех все же не абсолютный. В ряде случаев требуется пересадка кожи, повторные реконструктивные вмешательства.



Реабилитация после удаления пальцев или их фаланг включает не только уход за кожной раной, но и раннее восстановление навыков самообслуживания с помощью рук и манипуляций, связанных с профессией. В послеоперационном периоде назначаются физиотерапевтические процедуры и упражнения, направленные на то, чтобы пациент научился пользоваться культей или реимплантированным пальцем.

Для облегчения восстановительного процесса показаны анальгетики, постельный режим, рука находится преимущественно в возвышенном положении. При сильном послеоперационном стрессе иди склонности к депрессии назначают транквилизаторы, снотворные препараты, целесообразна работа с психологом или психотерапевтом.

Ампутация пальцев ног

В отличие от пальцев рук, которые наиболее часто подвергаются травматическим повреждениям, приводящим на стол к хирургу, на стопе и ее пальцах необходимость в операции возникает при ряде заболеваний – сахарный диабет, эндартериит, атеросклероз с гангреной дистальных отделов ног.

Ампутация пальца ноги в связи с сахарным диабетом проводится довольно часто в общехирургических отделениях. Нарушение трофики приводит к сильной ишемии, трофическим язвам и, в конечном итоге, к гангрене (некрозу). Сохранить палец невозможно, и хирурги решают вопрос о его ампутации.

Стоит отметить, что далеко не всегда при диабете есть возможность ограничиться удалением одного пальца, ведь питание нарушено, а, значит, на адекватную регенерацию в области рубца остается только надеяться. В связи со значительными расстройствами кровоснабжения мягких тканей при различных ангиопатиях хирурги часто прибегают к более травматичным операциям – экзартикуляциям всех пальцев, удалению части стопы, всей стопы с участком голени и т. д.



При ампутации пальцев стопы должны быть соблюдены основные принципы таких вмешательств:

  • Максимально возможное сохранение кожи со стороны подошвы;
  • Сохранение работы сгибателей, разгибателей и других структур, участвующих в разнонаправленных движениях стоп, чтобы обеспечить в дальнейшем равномерную нагрузку на культю;
  • Обеспечение подвижности суставного аппарата стоп.

При небольших по объему поражениях (отморожение дистальных фаланг, например) возможна ампутация дистальной и средней фаланги без существенного нарушения функциональности стопы, исключение составляет большой палец, обеспечивающий опорную функцию, поэтому при необходимости его удаления действуют максимально экономно.

При ампутации второго пальца нужно оставлять хотя бы какую-то его часть, если это возможно в силу обстоятельств травмы или заболевания, так как при полной ампутации впоследствии возникнет деформация большого пальца.

Ампутации на стопах обычно производят по линии суставов (экзартикуляция). В иных случаях возникает необходимость в распиле кости, который чреват остеомиелитом (воспалением). Важно также сохранить надкостницу и прикрепить к ней сухожилия разгибателей и сгибателей.

Во всех случаях травм, отрывов, размозжений, отморожений пальцев стоп и иных поражений хирург исходит из возможности максимального сохранения функции опоры и ходьбы. В части случаев врач идет на определенный риск и не полностью иссекает нежизнеспособные ткани, но такой подход позволяет сохранить максимальную длину пальцев и избежать резекции головок костей плюсны, без которых невозможна нормальная ходьба.



Техника экзартикуляции пальцев ноги:

  1. Разрез кожи начинают по складке между пальцами и плюсной на подошвенной стороне стопы с таким расчетом, чтобы оставшийся кожный лоскут был как можно длиннее, самый длинный – в зоне будущей культи первого пальца, так как там располагается самая крупная по размеру плюсневая кость;
  2. После разреза кожи пальцы максимально сгибаются, хирург вскрывает суставные полости, рассекает сухожилия, нервы и перевязывает сосуды пальцев;
  3. Образовавшийся дефект закрывают кожными лоскутами, располагая швы с тыльной стороны.

Если причиной ампутации пальцев стала травма с загрязнением раневой поверхности, гнойный процесс при гангрене, то рану наглухо не ушивают, оставляя в ней дренажи для профилактики дальнейшего гнойно-воспалительного процесса. В других случаях может быть наложен глухой шов.

Заживление после ампутации пальцев стоп требует назначения обезболивающих средств, своевременной обработки швов и смены повязок. При гнойном процессе обязательны антибиотики, инфузионная терапия проводится по показаниям. Швы удаляют на 7-10 день. При благоприятном заживлении после первичной операции пациенту может быть предложено проведение реконструкции и пластики, а также протезирование для облегчения работы, ходьбы, опоры на стопу.

Восстановление после удаления пальцев ног требует выполнения упражнений лечебной физкультуры, направленных на развитие мышц, а также формирование новых навыков использования оставшейся части ноги.

Травматическая ампутация

Травматическая ампутация – это частичный или полный отрыв пальцев или их участков в ходе травмы. Хирургическое лечение при таких повреждениях имеет некоторые особенности:


  • Операция проводится только при стабильном состоянии больного (после выведения из шока, нормализации работы сердца, легких);
  • При невозможности пришить обратно оторванную часть палец удаляется полностью;
  • При сильном загрязнении и риске инфицирования обязательна первичная обработка раны, когда удаляются нежизнеспособные ткани, сосуды перевязываются, а швы накладываются позже либо производится повторная ампутация.

Если ампутированные пальцы доставлены вместе с пациентом, то хирург учитывает срок их хранения и жизнеспособность тканей. При температуре +4 градуса пальцы могут храниться до 16 часов, если она выше – не более 8 часов. Температура хранения менее 4 градусов опасна отморожением тканей, и тогда пришивание пальца на место станет невозможным.

Как бы аккуратно ни была проведена операция по ампутации пальцев рук и ног, полностью исключить последствия невозможно. Самыми частыми из них становятся гнойные осложнения в случае травматических ампутаций, прогрессирование некротического процесса при сосудистых заболеваниях, диабете, формирование плотного рубца, деформации и неподвижность пальцев, что особенно ощутимо на руках.

Для профилактики осложнений важно тщательное соблюдение техники ампутации и правильный выбор ее уровня, в послеоперационном периоде обязательно восстановление с привлечением физиотерапевтических методов и лечебной физкультуры.

Г. Операция: экзартикуляция V пальца левой стопы.

Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 0,25% — 35,0 ml после обработки операционного поля произведено выкраивание кожно-подкожного тыльного и подошвенного лоскутов. Произведена экзартикуляция V пальца левой стопы в плюсно-фаланговом суставе с иссечением связок. Произведен гемостаз. Культя обработана раствором фурацилина 1:5000, укрыта путем сшивания подошвенного и тыльного кожно-подкожных лоскутов тремя шелковыми швами. Наложена асептическая повязка.

В послеоперационном периоде назначено:



Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% — 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% — 1,0 ml.

S. В/м 3 раза в день

Gentamycini sulfas 0,08



S. В/м 3 раза в день по 80 мг, развести в 2 мл

стерильной воды для инъекций

Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Sol. "Reopologlucin" — 400,0 ml.



S. В/в капельно медленно 1 раз в день.

Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 200,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2 % — 2,0 ml;

Sol. Analgini 50 % — 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1 % — 1,0 ml.

S. В/в капельно 1 раз в день

Sol. Pyridoxini 5% — 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

Sol. Cyanocobalamini 0,01% — 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 р/д.

Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

Лечение, согласно назначениям терапевта:

Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,01) 3 раза в день.

Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день.

Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30

D.S. По 2 таблетки (0,025) 3 раза в день.

Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% — 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

Rp.: Sol. Riboxyni 2% — 10 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно.

Лечение, согласно назначениям эндокринолога:

Rp.: Actrapidi MC 10 ml (40 ЕD/ml)

S. П/к в 6 часов — 12 ЕД.

в 13 часов — 10 ЕД.

в 20 часов — 10 ЕД.

Rp.: Tab. Glibenclamidi 0,005 N.120

D.S. Внутрь в начале лечения 0,015-0,2 в сутки на 2 приема,

и 0,005-0,01 в сутки при длительном лечении под контролем

уровня глюкозы в крови.

АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день.

Дневник наблюдения за больным

Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства, отек и гиперемию левой стопы, чувство зябкости в нижних конечностях, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,4 0 С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 19 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС- 70 /мин. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

.Больному показано проведение планового оперативного лечения. Планируется проведение операции Операция: экзартикуляция V пальца левой стопы.26.11.2000 г.

Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,3 0 С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС- 76 /мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Status localis: края раны обычной окраски. По дренажам умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Пульсация бедренной артерии удовлетворительная. Чувствительность культи сохранена.

По результатам общего анализа мочи от 26.11.2000 г. определяется незначительная послеоперационная протеинурия, эритроцитурия. По результатам общего анализа крови от 26.11.2000 г. динамика положительная. Продолжает лечение согласно назначениям.

Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на незначительные боли в области оперативного вмешательства, общую слабость Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 0 С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС- 72 /мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Status localis: края раны обычной окраски. По дренажам незначительное количество серозно-геморрагического отделяемого. Пульсация бедренной артерии удовлетворительная. Продолжает лечение согласно назначениям.

Больной Черяпкин Василий Тимофеевич (03.06.1925 г.р.) был доставлен во 2-е хирургическое отделение 4 СГКБ 21.11.2000 г. бригадой скорой помощи с диагнозом Сахарный диабет. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Гангрена левой стопы.

При поступлении предъявляет жалобы на интенсивные боли в левой в области левой стопы, отек и гиперемию левой стопы, некроз V пальца левой стопы, чувство зябкости в нижних конечностях, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке.

Сахарным диабетом болен с 1997 г., дважды проходил обследование и лечение в эндокринологическом отделении 4 СГКБ, где был выставлен диагноз: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение. Получает инсулинотерапию по назначенной схеме. С января 2001 г. отмечает ознобление нижних конечностей, затем присоединились чувство покалывания и боль в области левой стопы; онемение V пальца левой стопы. За медицинской помощью не обращался. Впоследствии палец почернел, левая стопа отекла, появились гиперемия и интенсивные боли в области левой стопы. По данному поводу вызванной бригадой скорой помощи больной был доставлен в 4 СГКБ. Госпитализирован во 2-е хирургическое отделение.

В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, сахарный диабет (с 1997 г.), ИБС, стенокардию напряжения III ФК, инфаркт миокарда (1986 г.). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.

При объективном обследовании больного были получены следующие данные: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Кожные покровы чистые, пониженной влажности, тур­гор и эластичность снижены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 19 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная муску­латура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность снижена. Голосовое дрожание симметрично. Перкуторный звук: ясный легочный. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония симметрична. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. ЧСС- 67 /мин. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Status localis: V палец левой стопы черного цвета. Отмечаются отек и гиперемия левой стопы до Шопарова сустава. Мышцы голени атрофичны, отмечаются гиперкератоз и индурация кожи голени и стопы, тургор и эластичность снижены. Ногти тусклые, ломкие. При пальпации стопы отмечается резкая болезненность. Левая нижняя конечность ниже коленного сустава холодная на ощупь. Пульсация тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии не определяется, подколенной — резко ослаблена, бедренной артерии — удовлетворительная. Чувствительность в дистальных отделах левой нижней конечности снижена.

При проведении лабораторно-инструментального обследования и консультаций были получены следующие результаты:

► Общий анализ крови (от 21.11.2000):

Экзартикуляция пальца стопы

ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ (exarticula-tio; латинский приставка ex-, означающая отделение -j- позднелатинский articulatio сустав; синоним вычленение) — операция удаления конечности или ее сегмента на уровне суставной щели.

Экзартикуляцию производили уже в глубокой древности. Гиппократ отмечал трудности остановки кровотечения при экзартикуляции. К. Гален считал, что экзартикуляция имеет преимущества перед ампутацией: на нее затрачивается меньше времени и производят ее с помощью одного только ножа, тогда как для ампутации нужен набор инструментов.

Показанием к экзартикуляции служит тяжелое поражение конечности, когда сохранить ее невозможно: размозжение дистального отдела конечности с повреждением магистральных сосудов, нервов, костей, мышц; гангрена конечности различного происхождения: тяжелые формы анаэробной инфекции; гнойный очаг на месте перелома с размозжением мышц, осложнившийся сепсисом; злокачественные опухоли мягких тканей и костей конечностей, не поддающиеся лечению противоопухолевыми средствами и лучевой терапии. В последнем случае экзартикуляция предпочтительнее, чем ампутация (см.), поскольку злокачественные опухоли костей обычно редко переходят на сочленяющуюся кость по связкам и капсуле сустава. Противопоказаниями к срочной экзартикуляции являются тяжелый шок, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, требующие проведения реанимационных мероприятий; экзартикуляция проводится после ликвидации этих состояний.

Выбор метода обезболивания при экзартикуляции зависит от объема операции, характера и локализации патологического процесса, общего состояния больного; применяют внутрикостную, проводниковую, эпидуральную анестезию, чаще наркоз. Разрез кожи производят дистальнее сустава, формируют один или два кожно-фасциально-мышечных лоскута. Обнажают и перевязывают магистральные артерии, затем вены. После блокады 1% р-ром новокаина пересекают нервные стволы, затем — сухожилия, мышцы, капсулу сустава, связки. Тщательно иссекают всю синовиальную оболочку, удаляют суставной хрящ. Рану послойно зашивают, при этом обязательно сшивают между собой сухожилия-антагонисты и мышцы-антагонисты; в рану вводят дренажи. После завершения операции на культю накладывают гипсовую лонгету.

На верхней конечности экзартикуляцию наиболее часто выполняют в пястно-фаланговых суставах. Выкраивают кожный лоскут на тыле кисти (на I, II и V пальцах разрез смещают к средней линии кисти); на ладонной поверхности разрез кожи проводят по поперечной складке между ладонью и пальцем. Сухожилия пересекают в положении некоторого сгибания в лучезапястном и пястно-фаланговом суставах, с тем чтобы сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев, подшиваемые шелковыми швами к остаткам капсулы сустава, не мешали движениям руки. При экзартикуляции I и V пальцев по возможности сохраняют места прикреплений мышц, возвышений I и V пальцев. При экзартикуляции I пальца сухожилия длинных мышц пересекают поперечно, после чего тщательно подшивают их к остаткам капсулы сустава. При экзартикуляции II, III и IV пальцев кисти создается большой промежуток между оставшимися пальцами за счет шаровидной головки пястной кости. Поэтому с косметической целью часто производят ампутацию головки пястной кости на уровне дистальной ее части. По ходу операции предусматривают возможность осуществить в последующем пересадку пальца стопы на кисть (см. Микрохирургия, Реплантация).

При экзартикуляции на уровне лучезапястного сустава сохраняются ротационные движения предплечья; операция не препятствует протезированию кисти. Экзартикуляция в локтевом суставе нежелательна. Экзартикуляция в плечевом суставе производят чаще при злокачественных опухолях мягких тканей плеча и плечевой кости; при локализации опухоли в проксимальной части плеча производят экзартикуляцию вместе с лопаткой, если невозможно произвести сохранную операцию Тихова—Линберга (см. Тихова—Линберга операция).

Экзартикуляцию на стопе производят на разных уровнях с учетом анатомических и статико-динамических условий (см. рис. 9, к ст. Стопа, т. 24, ст. 297). При вычленении пальцев стопы головки плюсневых костей не резецируют, так как они выполняют опорную функцию. Наиболее неблагоприятно вычленение в шопаровом суставе, так как создается опасность порочной установки стопы из-за чрезмерной тяги икроножных мышц; в этих случаях предпочтительнее осуществить ампутацию стопы по Пирогову (см. Пирогова ампутация). Экзартикуляцию по Лисфранку применяют редко; чаще выполняют экономную ампутацию плюсневых костей, чтобы повысить опороспособность культи. Вычленение по Гаранжо на уровне плюснефаланговых сочленений производят при небольшом объеме поражения стопы; головки плюсневых костей укрывают кожным лоскутом, выкроенным с подошвенной стороны стопы.

Экзартикуляцию в коленном суставе выполняют редко в связи с трудностями последующего протезирования. Экзартикуляция в тазобедренном суставе применяется чаще; ее начинают с обнажения и последовательной перевязки бедренной артерии, вены, пересечения бедренного нерва. Затем обнажают и рассекают передний отдел капсулы тазобедренного сустава, круглую связку (связку головки бедренной кости, Т.), вывихивают головку бедренной кости. Рану закрывают задним кожно-мышечным лоскутом. С целью предотвращения образования гематомы в вертлужной впадине предложено заполнять ее мышцей. Для этого портняжную или одну из приводящих мышц отсекают несколько дистальнее остальных и фиксируют в вертлужной впадине швами. При опухолевом поражении костей таза без четких границ между опухолью и костной тканью производят экзартикуляцию конечности с половиной таза. В этом случае кости таза разделяют в области лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.

К осложнениям экзартикуляции относят кровотечение, шок, нагноение раны, некроз лоскута, расхождение швов, остеомиелит, тромбозы и эмболии, к предупреждению которых приступают в процессе операции и в послеоперационном периоде.

Общий недостаток метода — образование культи с булавовидным расширением на конце, что затрудняет последующее протезирование (см.). Для устранения этого недостатка часто осуществляют реампутацию культи (см. Реампутация).

Библиогр.: Бойчев Б., Конфорти Б. Н. Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология, пер. с болг., София, 1961; Ф а р а б ё ф JI. Основы оперативной хирургии, пер. с франц., Спб., 1887; Ч а к л и н В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964.

Экзартикуляция пальцев стопы

Экзартикуляция пальцев стопы – операция, в ходе которой производится вычленение сегмента на уровне сустава. Показанием к экзартикуляции пальцев стопы являются обширные травматические повреждения, сопровождающиеся раздроблением костей, дефектом кожи или мягких тканей, острая инфекция, охватывающая все ткани пальца или распространяющаяся на выше расположенные отделы стопы, глубокие отморожения, синдром диабетической стопы. Операция обычно проводится в экстренном порядке. В качестве метода обезболивания, как правило, выбирают местную анестезию. Иногда применяют проводниковое или общее обезболивание.

В Москве экзартикуляция пальцев стопы стоит 14452р. (в среднем). Процедуру можно пройти по 30 адресам.

Диабетическая гангрена нижних конечностей

Принципы стандартного хирургического лечения

Хирургическое лечение при диабетическом поражении нижних конечностей включало в себя выбор метода анестезии и определение хирургической тактики лечения.

Для подхода к глубоким флегмонам со стороны подошвенной поверхности стопы использовали доступ Делорма. При хирургической обработке выполняется ревизия гнойно-некротического очага, выявление имеющихся затеков и карманов, деструкции костей и суставов. На первом этапе хирургического лечения иссекали явно нежизнеспособные ткани, а также ткани, пропитанные гноем. Обязательно удаляли все сухожилия, находящиеся в пределах гнойного очага. Ориентирами жизнеспособности тканей служили их хорошая кровоточивость, красно-розовая, блестящая поверхность, хорошая сократимость мышц.

Ампутации проводили лоскутным способом. В зависимости от локализации некротического очага применяли лоскуты тыльной, подошвенной или боковых поверхностей. Культи костных фаланг и плюсневых костей закругляли. Сухожилия пересекали наиболее проксимально. Во время формирования культи полость раны ликвидировали редкими швами с использованием синтетических рассасывающихся нитей. Края раны ушивали П-образными швами, проводимыми в пределах дермы. При поражении I и V пальцев стремились по возможности сохранить даже небольшую культю основной фаланги, особенно I пальца, т.к. удаление его вызывало трудности у пациента при ходьбе (отсутствие толчковой функции) и при балансировке. В случае распространения зоны некроза на параартикулярные ткани плюснефалангового сустава производили экзартикуляцию пальца с резекцией головки плюсневой кости (рис. 17). При поражении II-IV плюснефаланговых суставов с остеомиелитической деструкцией головки плюсневой кости осуществляли резекцию сустава. Доступ к нему проводили через дорсальный разрез либо через свищевой или язвенный дефект. Сухожилия иссекали. Резекцию выполняли на уровне шейки. Полость операционной раны обрабатывали антисептиками. Раны дренировали и ушивали единичными П-образными швами.

Для закрытия культи стопы формировали длинный подошвенный лоскут. В этой ситуации дорсальный поперечный разрез производили на уровне середины диафиза плюсневых костей (рис. 18). Закрытие раны осуществляли единичными швами с предварительным дренированием полости раны трубчатым дренажом.

Глава 2.3. Анализ традиционных методов лечения ДГНК.

2.3.1. Ближайшие результаты стандартного лечения ДГНК

Содержание сахара в крови 11 ммоль/л, гемоглобин – 80 г/л, мочевина — 16,8 ммоль/л, креатининммоль/л, сахар мочи — 0,5%, ацетон ++.

Послеоперационной период протекал тяжело, что было обусловлено анемией, сохраняющейся интоксикацией. На этом фоне состояние больного прогрессивно ухудшалось. На 4-е сутки после операции развились бронхообструктивный синдром и правосторонняя прикорневая пневмония. Произведена микротрахеостомия, начата интенсивная терапия, санационная бронхоскопия, больной переведен на ИВЛ.

Приведенный случай наглядно демонстрирует ряд негативных моментов, характерных для стандартного метода лечения ДГНК. Прежде всего это отказ больного от лечения на ранних этапах развития ГНПС (за 2 месяца до госпитализации), недостаточная осведомленность пациента о своем заболевании, из-за чего он был госпитализирован в клинику уже на фоне выраженной ДГНК с признаками интоксикации и гиповолемии. В этих условиях вынужденная высокая ампутация бедра оказалась безуспешной ввиду развития синдрома полиорганной недостаточности с летальным исходом.

Только 19 (15,2%) из поступивших больных регулярно посещали эндокринолога, регулярно проводили динамическое определение уровня сахара в крови и моче и получали сахароснижающие препараты. У 34 (27,2%) больных был диабетический анамнез, однако они находились под наблюдением участкового терапевта и им проводилась лишь коррекция гликемии. Из остальных 46 (36,8%) пациентов 25 (20,0%) определяли уровень сахара крови 1 раз в месяц или даже реже. Подавляющее большинство больных контрольной группы, знающих о своем заболевании (99 человек – 79,2%), для регулирования уровня гликемии применяли сахароснижающие препараты, причем, как было указано выше, только 15,2% из них делали это правильно. Почти половина пациентов (58 человек – 46,4%) не соблюдали диеты.

нализ продолжительности ГНПС у больных контрольной группы показал, что 90 (72,0%) из них поступали в нашу клинику через 30 дней и позднее после начала ДГНК (рис. 22).

Рис. 22. Продолжительность ГНПС до поступления в клинику

Длительность периода от момента начала развития ДГНК до поступления к нам больных контрольной группы в среднем составила 29,69,5 суток. 76 пациентов обратились в нашу клинику из других медицинских учреждений ввиду безуспешности лечения, порой даже после 2-3- кратного оперативного вмешательства на стопе. Из-за столь поздней госпитализации у 74 (59,2%) больных имелись выраженные признаки интоксикации и анемия.

Клинический пример: Больная, И., 59 лет (и/б №18529), поступила в клинику 19.09.91. с жалобами на боли в правой нижней конечности, отечность стопы и голени, затруднение при ходьбе, почернение всех пальцев и тыльной поверхности правой стопы, повышение температуры, бессонницу, тошноту, сухость во рту, резкую слабость.

Приведенный случай показывает, чем грозит позднее поступление в клинику, когда единственным спасением жизни пациента является ампутация нижней конечности. Однако, в данном случае уже развившаяся полиорганная недостаточность, к сожалению, не позволила нам вывести больную из критического состояния.